You must have JavaScript enabled to use this form. Επιλογή Αίτησης (*) Επιλογή Αίτησης Βεβαίωση Εισαγωγής Βεβαίωση Νοσηλείας Βεβαίωση Εξέτασης Στα Επείγοντα Βεβαίωση Εξέτασης Στα Τακτικά Ιατρεία Αντίγραφο Φακέλου Ασθενούς Στοιχεία Αιτούντος Fieldset 1 Όνομα αιτούντος Επίθετο αιτούντος Fieldset 2 Όνομα πατέρα αιτούντος Διεύθυνση κατοικίας αιτούντος (Οδός - Αριθμός, Τ.Κ. Περιοχή) Fieldset 3 Τηλέφωνο αιτούντος Α.Δ.Τ. αιτούντος Παρακαλώ να μου χορηγήσετε: Πιστοποιητικό Νοσηλείας Όμοια με τα Στοιχεία Αιτούντος Fieldset 4 Όνομα ασθενούς Επίθετο ασθενούς Fieldset 5 Όνομα πατέρα ασθενούς ΑΜΚΑ ασθενούς Fieldset 6 Τηλέφωνο ασθενούς Κενό πεδίο Fieldset 7 Ημερομηνία εισόδου ασθενούς Ημερομηνία εξόδου ασθενούς Το παραπάνω θα χρησιμοποιηθεί: Συναινώ για την επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου σύμφωνα με το Νόμο και τον Γενικό Κανονισμό Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων: ΝΑΙ *Υποχρεωτικό πεδίο Αποστολή Άκυρο ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Το πιστοποιητικό παραλαμβάνεται ΜΟΝΟ: Από τον ίδιο τον νοσηλευθέντα ή εξετασθέντα με την επίδειξη ΑΠΟΔΕΙΚΤΙΚΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ και τρίτους με εξουσιοδότησή του (θεωρημένη από ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗ ΑΡΧΗ ή ΚΕΠ) Από τρίτους εφ’ όσον έχουν έννομο συμφέρον και αποδεικύουν αυτό. Σε περίπτωση θανάτου του νοσηλευθέντα οι κληρονόμοι του. Leave this field blank